事故発生時の提出報告書

■事故発生者（会員氏名） 様 ■事故の日時 年 月 日 午前　/　午後 時 分頃 ■事故発生場所・現場住所 ■事故の状況 お仕事内容はどのようなものでしたか 何をされているときに、被災しましたか？（具体的にお願いいたします）

■被害の状況   《物損事故》の場合の報告書 ※損害物（メーカー名、型式、型番、購入年月日、購入金額） メーカー名 型式 型番 購入年月日 年 月 日 購入金額 円 ※損害物の所有者名 様 ＴＥＬ ※所有者の住所 ※修理業者名 ＴＥＬ ※修理金額 円 《人身事故》の場合の報告書 ※おケガされた方（被害者名） 様 ＴＥＬ ※住　所 ※障害の部位、程度 ※病院名 様 ＴＥＬ ※住　所 ■事故発生連絡通知と共に、下記の物を手配してください。 �@損害物・損害箇所の写真 �A修理見積書（見積が届き次第ＦＡＸ願います） �B工事、作業の請負契約書・発注書等（仕事内容のわかる書類）コピー �C仕上表・展開図など工事個所のわかる書類（損害物が家財の場合は省略可能です） �D修理代金お立替の領収書原本、振込表原本（または振込通帳コピー、ネット振込完了表等コピー） ＊何か問題が生じた場合は、即、報告をお願いいたします。 ■傷害については、即対応が大切です。 ※お手続きを迅速に行うためにご協力宜しくお願い致します。 【保険に関するお問い合わ先】 ＴＥＬ：3792-1750　　　一般社団公益法人　ジミー国際理美容福祉アカデミー